Tidligere har Sivilombudsmannen besøkt politiarrester, fengsler, utlendingsinternat, barnevernsinstitusjoner og sykehusavdelinger for tvungent psykisk helsevern. Denne våren kom de første rapportene fra Sivilombudsmannens besøk på sykehjem.

I en kronikk i Kommunal Rapport skriver sivilombudsmann Hanne Harlem om hvorfor Sivilombudsmannen nå besøker sykehjem.

«Det er velkjent at pasienter på sykehjem kan være underlagt omfattende begrensninger. Alle offentlige myndigheter, også kommunene, er bundet av menneskerettighetene. Beboere på sykehjem har rett til å bli behandlet med respekt for sin verdighet og til å få sine grunnleggende behov ivaretatt. For beboere med langtidsplass vil sykehjemmet i praksis være deres hjem i den siste fasen av livet», skriver hun.

Gjelder flere sykehjem

Høsten 2020 besøkte Sivilombudsmannen for første gang sykehjem som del av arbeidet med å forebygge krenkelser. Rapportene fra to sykehjem i henholdsvis Nordre Follo og Horten kommune ble offentliggjort i begynnelsen av mai.

De to sykehjemmene er de første i en rekke av sykehjem som vil bli undersøkt av ombudsmannen. Under besøkene så langt har ombudsmannen sett på bruk av tvungen helsehjelp, oppfølging og ivaretakelser av grunnleggende behov, beskyttelse mot vold og overgrep og arbeidsvilkår for ansatte

«Rapportene fra Sivilombudsmannen inneholder funn og anbefalinger som gjelder for flere sykehjem og kommuner enn de som er besøkt», skriver Hanne Harlem.

Den første rapporten som er offentliggjort gjelder et bo- og rehabiliteringssenter i Nordre Follo kommune.

Sivilombudsmann Hanne Harlem uttaler i forbindelse med rapporten at mye er bra, men at det også ble gjort funn som viste manglende kunnskap, opplæring og systematikk.

Ifølge undersøkelsen manglet det tilstrekkelig kunnskap og oversikt over bruken av tvungen helsehjelp. Det var stor usikkerhet om hva som skulle regnes som tvang, i hvilke situasjoner det var hjemmel for å bruke tvang, og når det skulle fattes vedtak om bruk av tvang.

Kvalitetssikring

Sykehjemmet hadde heller ikke et system for kvalitetssikring av vedtak. Kommunen skal etter loven ha en «overordnet faglig ansvarlig» som skal motta kopi av alle vedtak. Det fantes ingen slik overordet faglig ansvarlig i kommunen, og det var derfor ingen som hadde oversikt over tvangsbruk på sykehjem i kommunen.

− Manglende kunnskap om reglene for bruk av tvang utgjør en risiko for at beboere utsettes for ulovlig tvang, fordi vilkårene for å bruke tvang ikke er oppfylt, eller fordi bruken av tvang ikke er dokumentert i et vedtak, sier Hanne Harlem.

Ansatte ble ikke gitt systematisk opplæring i hvordan de kan forebygge og håndtere utfordrende atferd, og det var heller ingen systematisk oppfølging av personale etter vanskelige hendelser.

Det var også liten grad av individuelt tilpassede aktiviteter for beboerne, og lite mulighet til å være ute i friluft og i fysisk aktivitet. Personalets praktiske muligheter til å bli med beboere utenfor sykehjemmet var svært begrenset, og ombudsmannen så også ulike fysiske hindringer som begrenset beboernes mulighet til å bevege seg fritt.

− Tilpasset fysisk aktivitet og mulighet til å være ute kan gjøre beboere mer selvhjulpne og gi dem en bedre hverdag. Det er viktig at beboernes frihet ikke begrenses mer enn det loven tillater, sier Hanne Harlem.

Uten lovlig vedtak

Den andre rapporten som er offentliggjort gjelder et sykehjem i Horten kommune.

Sivilombudsmannen trekker fram at de ansatte tilrettelegger for at beboerne kan ta egne valg i hverdagen, og sykehjemmet har en systematisk tilnærming til informasjon til pårørende. Det ble likevel funnet manglende kapasitet til aktiviteter som var tilpasset den enkelte beboer, spesielt fysisk aktivitet utendørs.

Når det gjelder tvangsbruk, sier rapporten at de ansatte viste en høy evne til faglig og etisk refleksjon om tvangsbruk, men at mange fremsto som usikre på hvordan reglene om bruk av tvang skulle praktiseres.

Blant annet var flere vedtak ikke begrunnet på en måte som dokumenterte at lovens vilkår for bruk av tvang var oppfylt. Det kom fram at det i noen situasjoner ble gitt helsehjelp til pasienter som motsatte seg det, uten at det ble truffet vedtak slik loven krever, ifølge ombudsmannen.

− Våre funn viste for eksempel at det var situasjoner der sykehjemsbeboere ble hindret fra å gå ut av sykehjemmet, uten at det var fattet lovlig vedtak om det. Det er uheldig at sykehjemmets rutiner og bemanning gir risiko for at eldre blir fratatt friheten, uttaler Hanne Harlem.

Sivilombudsmannen fant også svakheter i dokumentasjonen av legetjenestens vurderinger ved gjennomføring av systematisk legemiddelgjennomgang.

«Grundig dokumentasjon er en forutsetning for trygg legemiddelbruk», påpeker ombudsmannen.

Manglende kunnskap om lovverket

Flere tilsynsrapporter og evalueringer har dokumentert manglende kunnskaper blant helsepersonell om pasient- og brukerrettighetsloven. Det skriver Sivilombudsmannen i rapporten fra et sykehjem i Nordre Follo.

Det pekes blant annet på regler for begrunnelse av enkeltvedtak og at kravet til begrunnelsens innhold skjerpes for vedtak av inngripende karakter, slik som tvungen helsehjelp.

«Begrunnelsen må være tilstrekkelig til å avgjøre om lovens vilkår er oppfylt og til å kunne etterprøve vedtaket. Begrunnelsesplikten skal bidra til å sikre grundighet og nøyaktighet hos beslutningstakere, og er en viktig rettssikkerhetsgaranti for den enkelte», heter det.

Ved sykehjemmet i Nordre Follo kommune var det skriftlige prosedyrer for å fatte vedtak om tvungen helsehjelp, men prosedyrene var lite kjent blant ansatte, ifølge rapporten.

Dessuten oppfattet både ansatte og ledelse det som komplisert og tidkrevende å fatte vedtak og det var en utbredt oppfatning at man måtte søke Statsforvalteren om å få et tvangsvedtak godkjent.

«Dette er en kjent misforståelse. Vedtak om helsehjelp etter kapittel 4A skal ikke godkjennes av Statsforvalteren, men denne skal motta kopi av vedtaket og har myndighet til å oppheve vedtak som ikke møter lovens krav. Manglende kunnskap om reglene for bruk av tvang utgjør en høy risiko for at beboere utsettes for ulovlig tvang, fordi vilkårene for å bruke tvang ikke er oppfylt, eller fordi bruken av tvang ikke er dokumentert i et nedtegnet vedtak», heter det i rapporten.

Tvangsbruk uten vedtak

Funn fra besøket viste at det var blitt utøvd tvang uten at det ble truffet vedtak om dette slik loven krever.

«Våre funn tyder på at en av årsakene kan være lav kunnskap og manglende systematisk oppæring om lovverket som regulerer tvungen helsehjelp. Dette samsvarer med funn fra en rekke tilsyn ved sykehjem», heter det i rapporten, som peker på at manglende vedtaksføring skaper en klar risiko for at pasienter utsettes for tvang som ikke oppfyller lovens vilkår.

En videre konsekvens er at tvangsbruk underrapporteres.

«Når bruk av tvang ikke vedtaksføres og dokumenteres tilstrekkelig svekkes også rettssikkerheten til pasientene», skriver ombudsmannen i rapporten.

Medisiner skjult i mat

Undersøkelsen fant at pasienter i flere tilfeller var blitt holdt under stell eller ved gjennomføring av annen helsehjelp. I journaler ble det også funnet situasjoner der det fremstod som at medisiner var blitt skjult i mat.

«Det at medisiner gis uten samtykke ved å skjules i maten, er å regne som tvangsmedisinering. Det er bare adgang til å gi legemidler som er skjult for pasienten når alternativet er mer belastende for pasienten enn den krenkelse som den skjulte medisineringen representerer, og dersom vilkårene for tvangsmedisinering er til stede. Det skal i så fall fattes et tvangsvedtak», skriver ombudsmannen.

Det kom også fram at det i noen tilfeller var innhentet samtykke fra pårørende for bruk av belte i rullestol ved behov.

«Selv om det så ut til å være bevissthet om at belte ikke skulle brukes dersom pasientene viste motstand, er det viktig å understreke at en godkjenning fra pårørende ikke er tilstrekkelig grunnlag for å bruke tvang», heter det i rapporten.

Stengt inne

Rapporten tar også for seg tilbakeholdelse og generelle utgangsbegrensninger. For at tilbakeholdelse skal være lovlig, må det foretas en konkret vurdering av om vilkårene er oppfylt for den enkelte pasienten. Men sykehjemmets praksis skapte risiko for at flere beboere ble holdt tilbake uten vurderinger av om vilkårene var oppfylt og uten at det ble truffet vedtak, ifølge rapporten.

Beboernes reelle mulighet til å bevege seg utenfor sykehjemmet var i stor grad avhengig av ansatte og personalets praktiske muligheter til å bli med beboere utenfor sykehjemmet fremsto som svært begrenset, forteller rapporten.

«All begrensing i bevegelsesfriheten må begrunnes konkret og individuelt overfor den enkelte beboer. Det kan for eksempel ikke treffes et generelt vedtak om at dørene på et sykehjem eller en avdeling skal være låst», skriver ombudsmannen – og understreker at bemanningsutfordringer ikke er lovlig grunnlag for tilbakeholdelse.

– En viktig undersøkelse for Nordre Follo og alle sykehjem i Norge

– Dette er alltid nyttig når noen ser på arbeidet vårt utenfra og vi skal alltid jobbe for å bli bedre. Så forventer jeg at både vi og Stortinget bruker kunnskapsgrunnlaget i denne rapporten til å se på hvordan vi kan styrke systemer, fagkompetanse og ressurser innenfor disse tjenesteområdene, sier ordfører i Nordre Follo kommune, Hanne Opdan.

Nordre Follo har i kommunens kvalitetsmelding for helse og omsorg varslet en gjennomgang av rutiner og arbeid for å styrke strukturen og pasientsikkerheten, melder kommunen på sin egen nettside.

– De ansatte i pleie- og omsorgstjenestene står daglig i krevende prioriteringer, hvor tilstedeværelsen for pasienten vil være det viktigste å sørge for. Samtidig skal vi ivareta dokumentasjonskravene, og her peker besøket fra Sivilombudsmannen på flere områder for forbedring, sier Anette Bøen Sigtun, som skal lede forbedringsarbeidet etter Sivilombudsmannens besøksrapport.

Kommunalsjef for helse og mestring, Marit Janne Kronborg, sier på kommunens nettside at undersøkelsen tas på største alvor.

– Kommunen har fått flere anbefalinger til forbedring, og vil følge opp alle disse og bringe dem inn i kvalitetsarbeidet. Vi har besluttet at dette skal gjelde alle sykehjemmene i kommunen, sier hun, men mener det er viktig å få frem at Sivilombudsmannen ikke har funnet tortur eller umenneskelig behandling.

– Besøket viser at ansatte på demensavdelingene viser respekt og omsorg for pasientene, og majoriteten av de pårørende opplever at beboerne er godt ivaretatt, sier hun.